很多人在手术后,病情急性发作期,或者有三高、脾胃病等慢性病,经常能听到医生叮嘱:要清淡饮食。 老话说“鱼生火,肉生痰,青菜豆腐保平安”,于是一听到“清淡饮食”4个字,仿佛一日三餐就只能吃白粥小菜了。 尤其是家里的长辈或老人,认为“清淡饮食”就是吃素,这真的是医生提倡的吗? 饮食清淡≠吃素 荤腥不吃、油盐不进等极端做法,非但不利于营养均衡,还会导致体质下降,让人更容易被疾病侵袭。 吃了多年「假清淡」,还以为自己在养生?还是来看看「饮食清淡」的正确方式吧…… 什么才叫清淡饮食? 清淡饮食是相对于“肥甘厚味”而言的,不等于完全不吃肉。 医生眼中真正的“清淡饮食”是要在食物多样化的基础上合理搭配营养,将动物性食物、食用油和盐限制在合理范围内,避免过多地使用辛辣调味品。 科学的清淡饮食方式有助于保持健康,适用于绝大多数人,尤其是患有高血脂、肥胖、胃肠疾病、心脑血管疾病以及手术后的病人更应清淡饮食。 清淡饮食五个特点 清淡饮食就是尽量保持食物的原汁原味,味道清淡平和,营养丰富,容易消化,营养专家总结了以下五个特点: 1、食用油少量多种 清淡饮食要少油,更要保证多种。 花生油、茶籽油、低芥酸菜籽油、精炼橄榄油、葵花籽油、大豆油等,最好经常换着吃,而且每日烹调用油以25~30克为宜。 日常烹调时,油温应控制在150℃~180℃,锅中放油的同时,可以放一小条葱丝,当葱丝四周冒出较多小气泡时,就可以下菜了。 不少人习惯等到油锅冒烟时再放菜,但此时油温已超过200℃,可能产生丙烯酸、苯、巴豆醛等有害物质。 2、肉类以“白”“瘦”为主 肥肉脂肪含量较高,容易影响心脑血管健康,应以瘦肉为主,少选五花肉。 与畜肉相比,鱼、禽类等白肉脂肪含量相对较低,不饱和脂肪酸含量较高。 特别是鱼类,对预防血脂异常和心脑血管疾病等有重要作用,因此有这类疾病的人吃肉应首选鱼肉和禽肉。 需要提醒的是,吃鸡、鸭肉时要去皮,否则会增加脂肪摄入。 3、少盐少辣 建议成人每日摄入盐的量不超过6克。日常炒菜或煲汤时,可以在菜肴快出锅时再加盐,既保证味道又减少食盐用量。 在汤的选择上,建议优先喝蘑菇汤、冬瓜汤等蔬菜汤,这类汤比肉汤更易做到清淡,汤中若多放些新鲜蔬菜,利于补钾,有助于身体对钠的代谢。 除盐之外,味精、鸡精等增鲜产品,以及酱油、豆酱等所有咸味调味品也都含有大量钠,应少吃。 适当吃辣可以增加食欲,但过辣容易刺激消化系统,让人遭受上火、口腔溃疡、便秘等问题,影响代谢。 4、注意控制糖的摄入 从广义上讲,清淡饮食还包括少吃高糖食品。建议添加糖的每日摄入量控制在50克以下,最好不超过25克。 添加糖包括白砂糖、冰糖、红糖等,以及甜点、甜果汁中的果糖、葡萄糖、果葡糖浆等,它们会刺激胰岛素水平上升,加快脂肪合成,危害健康。 5、常用蒸煮的烹调方式 多采用快炒、清炖、清蒸、白灼等方式,最大限度保留食物的原味和营养。 还要学会多种食材搭配,例如肉类最好和低脂、高纤维的菌藻类食材共同烹调,可减少脂肪和胆固醇在体内的吸收。 清淡饮食的3个建议 1、荤∶素 = 1∶4 专家建议全天菜品有个荤素比,大致为1∶3或1∶4。嗯 每天应吃300~500克蔬菜,120~250克动物性食物,其中畜禽肉类50~75克、鱼虾类50~75克、蛋类25~50克。比如,一顿饭4道菜,安排一个肉菜,一个豆腐和两个素菜。 2、蒸煮∶爆炒 = 2∶1 建议蒸煮和爆炒的比例控制在2∶1。煎炸则应尽量避免,如果吃的话,每周别超过3次,且最好在中午吃。 3、主食粗粮∶细粮 = 1∶3 一天的主食中,有大约1/4~1/3的粗粮为好,也可以每周吃两次粗粮。 粗粮含有较多膳食纤维素,对肥胖、高血压、心脏病等慢性病有一定的预防作用。薯类如红薯、土豆,可以适量代替部分粮食。
保胆手术“背后的真相到底是什么? 几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答: 胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害? 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢! 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!
第一,胆结石和胆囊癌是什么关系?第二,保胆手术和胆囊切除孰利孰弊? 先从胆结石的病因说起。眼下,国人胆结石的发病率越来越高,这与饮食结构的改变密切相关,主要是生活条件的改善,高饱和脂肪和高胆固醇的大量摄入。当然还有居住环境、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病史、胆囊疾病家族史、性别等因素也与胆囊结石有关。有一组数据或可佐证:在我国新疆克拉玛依地区,18岁以上的常住人口胆囊结石的发病率为15%。这与当地的饮食结构以牛羊肉为主,密切相关。胆结石大体可分为三种,一种是胆色素型结石(胆固醇含量<30%< span="">),一种是胆固醇型结石(胆固醇含量>70%),还有就是混合型结石(胆固醇含量介于二者之间)。现在回答第一个问题——胆结石和胆囊癌到底是什么关系?国内外的研究表明,胆囊癌合并结石的比例在80-100%,从结石角度上看,胆囊结石的患者中有1.5-6.3%发生胆囊癌。在临床上,每切除100个胆囊,就会发现1例胆囊癌。结石对胆囊粘膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般来说,胆囊结石越大发生胆囊癌的几率越高,胆囊结石直径大于3厘米比直径在1厘米以下者,其胆囊癌的危险性增大10.1倍,胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。胆囊癌是一种非常可怕的恶性肿瘤,我认为其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌。这类肿瘤的发展进程极快,临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌,早期很难发现;等到发现,基本就是中晚期。有一句话叫“肝胆相照”,形容的是肝胆之间千丝万缕的关系。这种亲密关系,导致靠近肝门位置的胆囊癌,非常容易侵犯到肝脏和周围的淋巴结,非常容易发生远处转移。这样也就导致中晚期胆囊癌的手术切除率很低。而除了手术以外,化疗、放疗等其他治疗方式对胆囊癌几乎无效。从生存率来讲,中晚期胆囊癌基本没有活过5年的。所以,胆囊癌的发病率和死忙率基本一致,发现一个死一个,发现两个死一双。从这个意义上讲,我认为胆囊癌现阶段是不能治疗,只能预防为主。那怎么预防呢?我的观点是一旦发现胆囊病变,还是先切除为妙!因为胆囊癌的发生,恰恰是有迹可循的——主要是胆囊结石,腺瘤息肉。尽管这类良性病变发生癌变的总体几率很低,但如前文所说,一旦发展成胆囊癌,死忙率极高。这样就讲到了第二个问题,保胆手术和胆囊切除孰利孰弊?不知道大家注意到没有,三甲医院基本不做保胆手术,只做胆囊切除。想过这是为什么吗?因为胆囊这个器官在人体结构中,已经基本退化为一个储存胆汁的仓库,而且这个仓库也不是很重要。打个比方,狮子、老虎半个月甚至一个月抓一个大的猎物,需要大量的胆汁去消化,平时这些胆汁都储存在胆囊中,对于它们来说,胆囊还是很重要的;但是对于我们现代人来说,每天都在不停的吃,肝脏本来就在不停的分泌胆汁,还要胆囊这个仓库有什么意义呢?特别是对于有病变的胆囊来说,切除对于人体是没有大碍的。我的临床生涯中,诊断过数千例胆囊癌,其中甚至有我本人的同学、亲戚。他们不听劝告,数年后转化为胆囊癌。在术中会诊,诊断为晚期胆囊癌,仅仅活了3个月就走掉了。这都是以无数条生命为代价换来的血的教训。用俗话来说,如果因为胆囊的良性疾病,譬如胆囊结石、腺瘤、腺肌瘤病等,没有及时治疗而发展成为胆囊癌,失去生命和车祸死亡一样冤枉!目前,导致胆结石患者纠结于是否手术,大体有以下个误区:其一,国人的传统观念中,身体发肤,受之于父母,是不能轻易摘除的。其二,有传言说胆囊切除之后,容易引发结肠癌。我认为这是毫无依据的,大肠癌的发病原因和胆结石类似,主要也是饮食结构的改变。其三,教科书上说,胆囊息肉只要不超过1公分,就不需要开。我个人认为这种观点也是不对的。为什么一定要等到癌变的可能性越来越大之后,再来开这个刀呢?而且,有研究表明,对肿瘤来说息肉大小并不是安全的排除指标,直径小于10毫米的息肉仍有可能为恶性! 综上所述,我认为胆结石患者如果能坚持定期随访复查,那么是可以等到一定阶段再去手术切除;如果做不到这一点,我建议还是早开早了事。
保胆取石术是近10 年来逐步兴起的一项技术。自出现伊始,就引起了学界广泛而激烈的争论。其主要焦点集中在术后结石复发率、手术适应证和结石复发原因等问题上。目前尚无高级别循证医学证据对“保胆”和“切胆”之争给出明确的答案。须明确,“保胆”不仅是在解剖上保留胆囊,更重要的是在功能上保留胆囊,使保留下来的胆囊仍能发挥正常的功能。如果胆囊丧失了正常的功能,盲目“保胆”势必为结石复发或发生其他胆囊疾病遗留后患。1882 年德国医师Langenbuch 完成了第一例胆囊切除术,并且针对胆囊结石的治疗提出了著名的“温床学说”,即“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石,而是因为胆囊能生长结石。”此后,胆囊切除术成为治疗胆囊结石的标准术式。至1985 年EricMuhe 完成首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)以后,LC 以其创伤小、恢复快的特点受到广大病人的欢迎,迅速在全球发展起来。目前,LC 已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。20 世纪90 年代初腹腔镜技术传入我国大陆,很快在国内蓬勃发展。据1994 年中华医学会外科学分会胆道外科学组组织的全国性调查结果显示,胆囊结石病人占同期普通外科住院病人的11.5%。由此可见,我国LC 的手术量是巨大的。在LC 迅速发展的同时,很多症状轻微甚至无症状的胆囊结石病人的胆囊被切除,而且LC 造成的医源性胆道损伤时有发生。近年来有专家提出了保胆取石术,特别强调利用纤维胆道镜下取净胆囊结石,同时避免胆囊切除术的一些并发症。本文就保胆取石术的几个焦点问题简要论述,以资读者参考。1 保胆取石术的发展保胆取石术并不是一个新出现的技术。早期的保胆取石术主要用于一般状况差、手术风险高,或者预期胆囊切除可能造成胆道损伤、出血等严重并发症的急性结石性胆囊炎病人。对于该类病人可采用切开胆囊、取出结石的方法简化手术、减少创伤,也可以认为是“损伤控制”理念在胆囊结石手术治疗中的早期应用。近10 余年来,随着内镜技术的逐步成熟和广泛应用,部分医院开始采用胆道镜辅助取石的“新式”保胆取石术,并且逐渐受到学界的关注。有学者认为,早期的保胆取石术是由于病人不适于胆囊切除而被迫采用保留胆囊的方法,故将其称为“被动型保胆手术”;现在的保胆取石术是为了取尽结石同时保留胆囊的功能,故可称为“主动型保胆手术”,二者存在本质的区别。1980 年,Burhenne 报道了经皮经T 管窦道胆总管残余结石取出术。受此技术的启发,Kellett 等于1988 年报道了8 例经皮胆囊结石取出术。这被认为是最早的“主动型保胆手术”。根据手术技术发展的不同时期,又可将“主动型保胆手术”分为“旧式保胆取石术”和“内镜微创保胆取石术”。其区别在于“旧式”手术多采用取石钳、刮匙、硬镜等器械和设备取石;“内镜取石术”则强调采用纤维胆道镜进入胆囊内进行检查和治疗,在一定程度上避免了“旧式”取石技术的一些弊端。总之,“内镜微创保胆取石术”是对传统保胆取石术的改进和发展,在理念和实践上均与传统术式有很大的不同,但是否能够达到“既治疗疾病,又保护功能”的美好愿望,学界在诸多问题上尚存在广泛而激烈的争议,甚至形成了观点针锋相对的“保胆派”与“切胆派”。 2 保胆取石术的结石复发率问题早期的保胆取石术结石复发率较高。Kellett等总结36 年间23 篇文献发表的2053 例胆囊造口取石术后1~19 年的随访结果,结石复发率为0~83%,总复发率34.6%。Donald等报道经皮胆囊取石术后6~48 个月的随访结果,其结石复发率为7%~44%,总复发率31.0%。国内报道结石复发率不尽一致。Zou 等 报道439 例行保胆取石手术病人,10 年结石复发率为41.46%。陈培等报道上海地区1058 例保胆取石术病人的随访结果显示,5 年与5 年以上结石复发率在39.3%、39.7%。刘京山等总结612 例随访1~15 年的保胆取石术后病人的资料显示,术后10 年和15 年结石复发率均为10.1%。史建中等报道97 例保胆取石术后病人4年结石复发率仅为3.1%。 由此可见,不同作者报道的结石复发率结果迥异。这些临床研究虽然在一定程度上存在采用的手术技术不同、掌握的手术指征不同等情况,但是是否存在作者的倾向性偏倚?是否存在对缺失数据的处理不同?这些问题都需要在统一研究标准的前提下,通过多中心、大样本的临床试验来回答。3 结石复发的原因部分学者认为,保胆取石术后胆囊结石复发的主要原因是“术中遗留和残留结石”,也是旧式取石法的弊端;新式保胆取石手术的全过程是在胆道镜下操作,克服了旧式取石手术的盲区,并且采取了许多防止复发的措施,用专门的取石网,可做到完全、彻底地取净结石。如此,术后5~10年的结石复发率从以前的30%~40%降低到2%~4%或更低;结合术后采用利胆等治疗,结石复发率还可能会进一步下降。 另一方面,也有学者认为“单纯用结石残留无法解释”结石复发的原因。一项720 例保胆取石术的病例对照研究结果显示,结石复发的相关原因包括体重指数、胆囊结石家族史和胆囊收缩发生率。这一结果提示结石复发可能与胆囊结石的病因和保胆取石术的手术指征有关。理论上讲,凡是造成胆石发病的因素都可能导致取石后的结石复发,不会由于胆囊取石而改变了胆石的发病机制。因此,应当重视结石成因的研究,既不能因为病因不明而在治疗上固步不前;也不能片面地强调技术,而对结石复发的全身性因素视而不见,致使病人遭受二次手术。肥胖和家族性脂代谢异常属于代谢综合征范畴,这在近代医学中已经是不争的事实。这两个因素被证实为结石复发的重要病因,也是从流行病学的角度印证了Langenbuch 的“温床学说”。因此,时至今日,“温床学说”并没有完全过时,仍然是治疗胆囊结石的理论基础之一。韩天权等认为,从降低复发率的角度出发,保胆取石的适应证应为:不存在导致胆汁胆固醇过饱和的全身因素,以及没有胆囊内促成核因素和导致胆囊胆汁淤滞的因素。4 保胆取石术的手术适应证问题卢绮萍总结了截至2014 年3 月国内发表的317 篇有关保胆取石的临床研究报告,发现各单位报道的手术适应证大相径庭。很多单位将“体检发现”、“无症状胆囊结石”列为保胆取石的手术适应证。还有单位认为保胆取石的手术适应证应该是:胆囊收缩和浓缩功能良好;术前B 超、CT 检查胆囊壁光滑,壁厚<3mm< span="">;胆囊无萎缩等。并认为这是降低术后并发症发生率及结石复发率的重要因素。据此适应证,文献报道的胆囊结石4 年复发率仅为3.09%。另有部分学者认为“充满型胆囊结石”亦可作为手术适应证,并报道了取出467颗胆囊结石的病例 。文献认为,既往胆囊收缩功能不良,被视为禁忌。但一些胆囊收缩不良的病人,术中通过腹腔镜探查,胆囊炎症不重,即使有一些粘连,通过松解粘连后,取尽结石,胆囊管内有胆汁流出者,仍可保胆。上述两类“适应证”代表了行保胆取石术单位的两个倾向。对于第一类病人,是否可以不作手术,仅随访观察?是一个值得商榷的问题。对于第二类病人,胆囊收缩功能的评价是否严格?术后是否经过规律的随访和胆囊功能的再评价?其结果如何?是否影响到结石的复发?这些都是需要进一步随访并加以细致分析的。能够在保留胆囊的情况下治愈胆囊疾病,无疑是医学上的巨大进步。但须明确,“保胆”不仅仅是在解剖上保留胆囊,更重要的是在功能上保留胆囊,使保留下来的胆囊仍能发挥正常的功能。如果胆囊丧失了正常的功能,盲目“保胆”势必为结石复发或发生其他胆囊疾病遗留后患。5 结语对于胆囊结石的治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组于2011 年正式发布的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》已经明确指出:胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准术式,LC 应作为首选。但是,近年来保胆取石术的开展日趋广泛,这就迫使学界对该术式作出一个科学的评价。总结上述几个焦点问题不难看出,“保胆派”与“切胆派”之争由来已久,而且双方都在引用一些对自己有利的文献来佐证自己的观点。由于现有的临床研究多为回顾性的经验总结,其中混杂因素和偏倚较多,很难对该术式作出客观地评价。即使有一些Meta 分析的文章,由于原始数据的证据级别不高,也很难提供确切可靠的结论。中华医学会外科学分会胆道外科学组已经就此问题启动了“腹腔镜胆囊结石清除术治疗胆囊结石病的多中心前瞻性队列研究”课题,相信这一研究定能提供较以往病例报道具有更高证据级别的结果。实际上,无论“保胆派”的证据是否科学可靠,都给“切胆派”提出了值得反思的问题。是否LC 的适应证过宽,摘除了一些功能良好的胆囊?是否随着LC 手术量的增加,存在“轻视”LC 的情况,致使医源性胆道损伤时有发生?这些问题由“保胆派”提出,确实为“切胆派”敲响了警钟。无论学术观点如何,外科医生都应该本着科学的态度,严格把握手术适应证,落实微创手术的核心价值,即去除病灶、保护功能、控制损伤。
一、简介胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术,切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端,并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。二、适应证与禁忌证适应证:1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。 其中,胰头癌疗效较差,对壶腹周围癌的疗效较好。2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病,必要时可选用此术。禁忌证:肝已发生转移;胆总管和肝管转移;肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移;肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉;胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。对长期严重黄疸,条件极差的病人,可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后,待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行,最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难,故原则上应尽量争取一期根治手术。三、疗效发展 胰腺癌的发病率正在增高,据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。这几种肿瘤的症状和体征都很相似,但预后则不尽相同。虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法,但其疗效仍不能使人满意。胰头癌最差,其他几种类型癌略好些,但总的手术切除率仅30%,手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。 胰头部包括下部胆管与十二指肠,从胚胎发生学和解剖学来看关系密切,行胰头切除时合并十二指肠切除曾被认为是不可避免的。胰十二指肠切除术 ( PD)及保留幽门的胰十二指肠切除术 ( PPPD)被认为是慢性胰腺炎胰头部肿块和良性肿瘤的经典术式。但手术创伤大,破坏了消化道的连续性。Beger等于 1972年倡导保留十二指肠的胰头切除术治疗慢性胰腺炎胰头部肿块。其后有许多学者在Beger手术的基础作了改进。四、手术过程1.常规探查:检查腹腔有无远处转移和癌瘤侵犯,初步判定能否切除。进展期胰头癌有时浸润横结肠系膜根部形成癌性挛缩(或称癌脐),多意味肠系膜上静脉被癌浸润,如无进行血管切除的准备与条件时,一般应放弃进一步探查,行姑息性手术。胰头部触摸时的硬化感,需与胰腺炎的钙化相鉴别。还需要注意肝十二指肠韧带的内容,包括胆总管内有无肿瘤和结石;触摸十二指肠时,注意降部内侧乳头有无肿物。离断胃结肠韧带,剪断横结肠系膜和胰头之间疏松组织,显露十二指肠降部和胰头部前面,此时可选用活检细针进行多点穿刺抽取组织标本送病理细胞学检查,要注意进针方向,尽量向胰腺前上方进针,以免损伤主胰管。至于切取局部活体组织做冰冻切片检查,应持慎重态度,因胰腺癌肿团块周围往往有慢性胰腺炎的改变,如取材不当易造成误诊或漏诊,如癌肿不能切除,尚有发生胰漏、出血和脓肿的危险。2.分离探查:剪开十二指肠降部外侧腹膜,切开肝胃韧带及肝十二指肠韧带,延至十二指肠水平部乃至横结肠系膜根部,钝性分离胰腺后疏松组织,向左侧翻起十二指肠及胰头部,将十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离,检查癌瘤和腔静脉、肠系膜上动脉和静脉、腹腔动脉和肝动脉之间有无侵犯,尤其是门静脉的侵犯。应在胰腺后面无明显阻力分离出门静脉和肠系膜上静脉,此步是最终决定能否行根治手术的关键,但有时虽然已能完全分离,但切断胰腺后发现癌浸润部分门静脉,如右后侧壁,此时,常要准备行部分门静脉血管切除和人工血管吻合。3.切除病变及周围组织:切除胆囊、切断肝总管或胆总管,如为胰头癌,则必须在肝总管下段离断胆管;切除远端胃,其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等,最多可达胃远端1/2,大网膜应按胃癌根治术要求处理;切断胰腺,其范围一般在腹腔动脉左缘,而壶腹癌或一些良性病变则可在胰腺颈部作为切除线。在切断胰腺时,先在胰腺边缘四点缝扎,预防胰腺横行血管的出血,应边切开胰腺,边剥离胰管并仔细保护,插入与原胰腺管管径相适宜的硅胶管,并用可吸收线在胰腺管缝合1~2针来固定硅胶管,注意结扎胰腺背面的一些静脉血管。在肠系膜左侧根部确认出Treitz韧带,触摸清楚肠系膜上动脉,结扎空肠动脉第一支和第二支,在Treitz韧带下10cm处切断空肠,近端关闭,远端备与胰腺做套入式吻合。最后处理胰腺钩突,主要注意此处有多条小静脉汇入到肠系膜上静脉,必须仔细逐一结扎后切断,以免损伤肠系膜上静脉,发生大出血。应将胰头钩突全部切除,同时廓清肠系膜上动静脉周围的淋巴结。4.重建消化道:主要有以胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法和以胆肠、胰肠及胃肠吻合的Whipple法。目前较流行的是Child法,其胰肠吻合采用胰腺与空肠端端嵌入吻合法,均行全层加浆肌层缝合。有时胰腺断面较空肠腔宽厚,为防止硬性套入造成肠壁血液循环障碍,影响吻合口愈合,须将胰腺上、下缘楔行切除或只做下缘楔行切除,以将胰腺楔行套入。常规方法行胆肠吻合,其尺寸应大小适宜;不能太大,仍然需要放置T形管,也不能太小。还有人用放置导尿管来起支撑作用。最后行胃空肠吻合,一般距胰肠吻合口下40~50cm,于结肠前胃断端与空肠吻合。如需肠内营养,还需肠造瘘,其营养管应送入吻合口下输出段空肠内,胃管也要深入到输入段。Whipple法是将空肠远侧断端闭合后拉至结肠后先行胆肠吻合。胰肠吻合则分两种:一种是胰管空肠端侧吻合,适用于胰管明显粗大扩张者;另一种是胰管空肠内移植法,此法需将胰腺管内插入一硅胶管与胰腺管固定。不管Child法还是Whipple法,为防止胰瘘的发生,主张均在主胰腺管内放置导管引流胰液。五、手术后主要并发症1. 胰瘘 常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5~7天。病人出现腹胀、腹痛、高热,腹腔引流液增加,如腹腔引流液淀粉酶升高,可确定为胰瘘。一般采用非手术疗法,因手术难以修复。手术中注意胰肠吻合的严密,特别是主胰管内导管的放置及引流,腹腔引流要充分,最好采用潘式引流管,必要时加双腔引流管引流。早期持续应用抑制胰液分泌的药物,如生长抑素及其衍生物。2. 腹腔出血 分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期,多为鲜血自引流管流出,多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致;应严密观察,立即输液和输血,应用止血药物,若病情不见好转,应立即开腹探查。继发性出血多发生于术后1~2周,多由于胰瘘胰液流入腹腔,消化腐蚀周围组织所致,应积极采取非手术治疗;如有活跃出血时,可考虑血管造影检查,但有时仍难以发现出血部位,手术止血常难以成功,应持慎重态度。原发性出血还可发生在胰腺或空肠的切缘,主要是手术中止血不彻底,造成手术后局部出血和形成血肿,血肿压迫更进一步使吻合口血运不好,造成吻合口瘘或胰瘘,所以局部出血常常和各种瘘相关联,需密切观察引流管情况,如有持续性出血,应立即再次手术。预防主要是手术中止血彻底,另外还可将生物蛋白胶涂于胰腺断端和吻合口周围,一方面止血,另一方面还可有适当的黏合作用。3. 胃肠道出血 术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血,可按应激性溃疡出血处理,手术后早期常规应用抗酸药。4. 腹腔内感染 是一种严重并发症,多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。可有腹痛高热,身体消耗,发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗,应用高效广谱抗生素。5. 胆瘘 较少发生,一旦发生主要靠通畅引流,一般可以治愈,引流不畅及有腹膜刺激征者应手术探查。
先天性胆总管囊肿,又名先天性胆管囊状扩张症,该病多见于亚洲地区的儿童,但约25%的先天性胆管囊肿在成人期发病。随着胆道影像学的发展,成人胆管囊肿的检出率有增加趋势。由于该病多数症状不典型或合并肝胆胰系疾病,常致误诊或诊断延误。近年来,随着对本症的病理、形态、病因等研究的深入,发现除了胆总管的囊性扩张之外,约有半数的患者仅表现为胆总管的梭形或圆柱形扩张,而非巨大的囊肿。另外除了肝外胆总管的扩张外,约1/4的病例同时合并有肝内胆管的梭形甚至小囊样扩张。因此,近来国内外普遍认为将该症称为先天性胆管扩张症。一、发病原因 先天性胆管囊状扩张症是一种伴有胆汁淤积的外科胆道疾病,其病因尚未定论。主要有以下几种学说: 1、胰、胆管合流异常:80%~100%的胆管囊肿伴有胰胆管合流异常。所谓胰胆管汇合异常指解剖学上在胰胆管共同开口于十二指肠乳头部之前于十二指肠壁外汇合,形成过长的共同通道,功能上由于十二指肠乳头部Oddi括约肌的作用不能控制合流部而发生胰液与胆汁相混合及逆流,最终导致胆道及胰腺的一系列病理改变。 2、胚胎学说:肝外胆管系统的形成多在胎儿第5至7周胚胎时期胆管发生过程中,胆管上皮空泡化、局部管壁薄弱,其上皮增殖异常导致胆管各处的上皮增生速度不均匀、下部入十二指肠段狭窄,使胆管压力增高,上部胆管发育不良处扩张。 3、胆道神经发育不良理论:先天性胆管囊肿末端狭窄段神经分布异常减少,胰胆管合流异常可能与囊肿末端神经发育异常同时存在。由于神经发育异常出现胆管远端痉挛性狭窄,胰管内压力高于胆管内压,使胰液反流入胆管,持续存在并破坏胆管壁,二者共同作用形成胆管囊肿。 4、病毒感染学说:认为胆管扩张可能是巨细胞包涵体病毒(CMV)感染导致。病毒感染引起肝脏细胞、毛细胆管上皮细胞发生巨细胞变性、细胞损坏而导致胆管壁薄弱而发生扩张。国内也有学者在先天性胆管扩张症病例的肝脏中检测出巨细胞包涵体病毒.但目前随着对该症认识的深入,多数人认为可能是在原发病基础上发生病毒感染,是合并存在的一种病毒感染病理改变。 二、分型 国内外学者从不同角度提出多种分型标准。就胆总管囊肿而言,多数学者倾向于Alonson-Lej分类方法,即Ⅰ型胆总管囊状扩张、Ⅱ型胆总管憩室、Ⅲ型胆总管末端囊肿。目前广泛采用的标准将胆管囊肿分为Ⅴ型,即:Ⅰ~Ⅲ型与Alonson-Lej分型相同,Ⅳ-A为肝内及肝外胆管多发囊肿,Ⅳ-B为肝外胆管多发囊肿,Ⅴ型为肝内胆管单发或多发囊肿(Caroli病)。 三、发病率 先天性胆管囊肿好发于女性,约占62%~74%.(Ⅰ型约占90%,Ⅱ型约占的2%,Ⅲ型约占1.5% )。 四、典型的临床表现: 1、腹痛:多局限在上腹、右上腹部或脐周围,疼痛性质以绞痛为多,也可表现为持续性或间歇性的钝痛、胀痛或牵拉痛,有时高脂肪或多量饮食可诱发腹痛发生。幼儿腹痛的表现因不能诉说,常易被误诊。婴幼儿腹痛时常呈头肩向下的跪卧位姿势,似可作为腹痛表现的一种参考。有的患儿腹痛反复发作,持续数月乃至数年,疼痛发作时常伴有黄疸,并可同时有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。据统计,有腹痛症状的病例约占全部病例的60-80%。 2、肿块:多于右上腹部触及光滑的肿块,有囊性感,上界多为肝边缘所覆盖,可有轻重不一的触痛。部分囊肿的下端胆总管处有瓣状皱襞,起活瓣作用,内容物排出则囊肿变小,黄疸亦渐消退,这时囊肿体积会变小,黄疸减轻。对本病的诊断上有较高的参考价值。 3、黄疸:间歇性黄疸为其特点,出现黄疸时间隔期长短不一,严重黄疸可伴有皮肤瘙痒、全身不适。黄疸出现和加深说明因胆总管远端梗阻,胆汁引流不畅。炎症减轻,胆汁排出通畅,黄疸可缓解或消退,部分患儿黄疸加重时,粪便颜色变淡甚至呈白陶土样便,尿色深黄。除上述主要症状外,合并囊肿内感染时可有发热,体温可高达38~39 ℃,亦可因炎症而引起恶心、呕吐邓消化道症状。 五、诊断 1、临床诊断 兼有腹痛、黄疸及包块者临床比例并不高,多数病例合并有肝胆胰系统疾病,先天性胆管囊状扩张所谓癌变率为2.5%~15%,单纯根据临床表现其确诊率甚低。 2、影像学诊断 随着影像学诊断水平的提高,先天性胆管囊状扩张得确诊率已达70%~90%,且儿童较成人易于诊断。 (1)B超:可初步获得诊断.肝脏下方显示界限清楚的低回声区,并可查明肝内胆管扩张的程度和范围及是否合并胆管内结石.胰管有无扩张,胰体有无水肿等,本法无损伤,价廉,,易推广,应列为首选. (2)内镜超声(EUS):其探头通过内镜可放在胃内离病灶较近,在诊断胆管囊肿方面有独特的作用. (3)X线检查:适合较大囊肿检查,于右上腹部可见边缘光滑,密度均匀的软组织肿块,并可见胃及结肠被推移,胃窦部被推向左上方,十二指肠段向右推移,十二指肠框扩大,但对于梭状形胆管扩张症其普通X线检查较难诊断. (4)CT检查:可明确胆总管扩张的程度,位置,胆总管远端狭窄的程度以及有无肝内胆管扩张,扩张的形态及部位等,有助于术式的选择. (5)核磁共振胰胆管成像技术(MRCP):是90年代成熟应用到临床的一种高新无创成像技术.高质量的核磁共振成像技术能获得清晰的胰胆管显像效果,可明确地判断出是否合并胰胆合流异常.但有时因操作者的技术问题或患者配合欠佳不能获得满意图像. (6)逆行性胰胆管造影(ERCP):对于了解胆管,胰管,胰胆管结合部是最为有效的检查方法,对有无胰胆管合流异常及其类型可提供重要的客观依据.可获得优于PTC的诊断效果. (7)经皮肝胆管造影(PTC)检查:可显示肝内胆管囊性扩张的部位,远近端胆管的狭窄程度.了解有无胰胆管的合流异常及胰胆管远端的病理变化.可采取胆汁,进行细菌学检查.此法最好在ERCP检查失败时使用。 (8)术中胆道造影: 对术前ERCP检查失败或MRCP欠清晰的病例,术中胆道造影十分必要.能详细了解肝内胆道及胆总管远端和胰胆合流异常的病理形态.对指导选择正确的手术方法非常重要. 六、先天性胆管扩张症发生癌变问题 1、胰液逆流破坏学说:由于胰液的分泌压明显高于胆汁的分泌压,胰胆合流异常患者经常会发生胰液向胆道的逆流。胰液进入胆道,许多种胰酶在胆道会被激活,激活的胰酶对胆道粘膜产生破坏作用,在胆道粘膜的破坏→修复→破坏的过程中发生化生而致癌。 2、胆汁酸致癌学说:胆汁酸的代谢产物胆酸和脱氧胆酸的化学结构与已知的某种致癌物质的结构相似,两种胆汁酸的代谢产物可能变性而成为这种致癌物质。在胰胆合流异常和胰液向胆道的逆流的情况下,这两种胆酸的含量明显增加。另外,正常情况下含量极微少的石胆酸在胰胆合流异常患者胆汁中明显增多,这种胆酸已被证实对胆汁中致突变性的产生具有促进作用。 3、胆汁中的致突变物质的致癌学说:由于胰胆合流异常存在,胰液与胆汁合流,胆道内的胰液可以使被肝脏解毒、轭合并随胆汁排至胆道的致癌物质重新脱轭合而恢复其致癌性。临床工作中合并胆管扩张症的患者胆汁郁积、滞留胆道时间长。故胰胆合流异常患者的胆道癌发生率较正常人要高得多。
问题五: 怎样与医生交流 一、您与门诊医生接触的时间如前所述,当您选择了就诊于三级甲等医院的时候,您也就选择了挂号难和看病难。同时也意味着其他的病人也同样面临挂号难和看病难的问题。为了尽可能的缓解这些问题,一位医生会在出诊时间内看尽可能多的病人,特别是专家,有可能今天额定的挂号量是看20位病人,但是通常会因为外地病人、可怜的病人、重症的病人、有权有势惹不起的病人而加号到30甚至40个。如果上午的门诊是30人,从早上8点看到12点,共4小时,中间没有喝水上厕所的时间,那么平均接待每位病人的时间是4*60/30=8分钟。不错,这就是您凌晨爬起来,裹着军大衣在医院挂号室门外在寒风中等了三个小时以后挂上号,又从上班起等了3小时以后换来的就诊时间,8分钟,平均值。还不够准确,这8分钟并不是您坐在诊室内和医生交流的时间,在形成初步诊断以后,医生会给您安排一些检查,大多数是当天就能够完成的,所以您拿着化验单检查单做完检查以后回到医生那里,还要再给他看结果。想必您已经注意到了,在您等候过程中,总有些人没拿着挂号条就冲进了医生的诊室,其实那些很可能是做完检查给医生看结果的病人。也许您会非常好心地帮助医生维持就诊的秩序,坚决制止那些加塞儿的人。我建议尽可能在诊室外进行,也许您一把拽出来的是那个刚刚跑了几层楼憋了半天尿才做完B超想拿给医生看结果的病人,他也只有平均8分钟的时间与医生交流。二、与医生说话不论您是看中医还是看西医,中医讲究望闻问切,西医讲究问病史和查体。医生都需要和您交谈才能够知道您的疾病是怎样的。我们的身体里布满了各种自检的信号线,它们会将身体的损伤通过它们自己的语言向您的大脑做汇报,比如疼痛、酸胀、无力、烧灼感、异物感。请向医生报告这些感觉,他才能帮助您。中医不是仅仅切脉就可以摸出您是什么病,西医也不是仅仅靠CT、B超、化验单就可以知道您是什么病。诊断疾病就像是CSI做调查,全面的证据才能指认真凶。虽然很少,但是确实有一些病人到医生面前一句话不说,手一伸或者脸一挺,医生要先猜出他的主要症状和不舒服,说对了以后,他才继续看病。从前我出门诊,在相对闲适心情也不错的时候会陪着他们玩一会,答对的话他们 会很心服口服的。另一种人很多,他们会不断的陈述。比如,“我从20年前就开始胸闷了,那正是小平同志南巡的那一年啊,改革开放以来……”有时候这种倾诉是不自觉的,尤其是老年人。老年人必须依靠事件来回忆时间顺序,所以我在《看病前的准备》里写需要事先回忆一下病史,并且记录下来。当倾诉与疾病无关的时候,医生会打断您,或者是您的长辈,这不是不尊重或者态度不好,而是您只有8分钟。三、区分事实和判断请尽可能学会区分陈述事实和判断,区分这两点是需要极高的知识和智力的,而且稍微不小心即使具有极高知识和智力的人也可能混淆。如下是事实陈述:“我眼睛红”,“我发烧最高到39度”,“我嗓子疼”如下是判断陈述:“我眼睛发炎了”,“我发烧很高”,“我上火了”除非是在精神科或者心理门诊,否则请您尽可能陈述事实。对于您的感受,请按照不舒服发生的感觉或者表现,以及它们发生的时间来描述,比如“尿尿尿不出来3天”是非常好的描述,而“尿不出来很久了”则仍然没有给医生提供足够的信息。我的建议是* 慢性病请精确到年或者月,比如“运动后胸闷5年”,* 近1-2年发病的,请精确到月,比如“双眼视力下降6个月”* 近1个月内发病的,请精确到日,比如 “尿尿尿不出来3天”* 急性病请精确到小时,比如“左眼前发黑看不见东西1小时”。如果您有数字能够描述您的病情,请尽可能告诉医生数字。比如,“这个星期我的血糖最高到过13”,但如果您仅仅说“这个星期我的血糖很高”,那得看您跟谁比了。对于医生的提问,特别是有“多少”这样的关键词的提问,请尽量以数字回答。不过很遗憾,通常当我问起“您得高血压多少年了?” 80%以上的回答是“很久了”。四、疼痛与痛苦看病,哪怕是急诊,医生不会马上给您解除痛苦。疼痛,是大自然赐给人类的礼物,虽然那是无人想要的礼物。疼痛是身体发出的火警,是诊断疾病和判断疾病进展的重要信号,是您生病的身体部分直接向医生的报告。在没有明确诊断之前,医生是不能够帮病人止痛的,就好像没有查明报告火警的位置,我们不可能把火警的电话轻易挂掉。也许您或者您的家人在检查床上疼得死去活来,医生还是会冷漠的用手摸这摸那,甚至使劲压一下问您是否更疼,此时也请告诉医生您的感受。另外,值得说明的一点,也需要向低年医生强调的一点是,那种显示出痛苦,大声叫嚷的病人,另一方面也说明他们有强大的生命力,而另一类苍白的悄无声息的病人,却更有可能有生命危险。所以当您在急诊看到医生不顾您大声叫嚷的同伴,而去看另一个悄无声息的病人时,不要去阻挡医生。五、态度如果您收入不高,生活不充裕,请直接跟医生说,相信很多医生会和我一样给您选择相对便宜的药品和治疗。不过同时相对便宜的药物也意味着疗效,特别是副作用的不同。如果您在路上堵车,找不到停车位,在挂号室门前受冻,坐在门诊等候一上午无所事事,请尽量不要将怨气宣泄在那个为您看病的医生身上,他在上班路上一样堵车,一样找不到停车位,您在挂号室门前受冻的时候,他在病房检查住院的病人,您在门诊等候的时候,他在诊室里奋力看病。很多时候医生的态度是由科室决定的,越是紧急和危急生命的科室,医生的态度越冷漠甚至恶劣,在急诊室不可能有医生和颜悦色地跟家属说话,有且只有厉声命令家属去做什么。医生不会也不应该把病人当作自己的亲人来对待,事实上很多医生不敢给自己的亲人做手术,因为感情因素可能会影响判断。希望您能明白,医生的态度与医学水平没有直接的关系。六、期望相当多的疾病是不能够消除病因的,比如常见的高血压、糖尿病、青光眼、类风湿……现在的医学也无法解决这些问题,医生能够提供的是尽可能控制疾病进展的方法,使疾病无害化,血压降低到正常值,意味着您几十年以后死于脑出血的可能性要减小;眼压降低到目标眼压,意味着您丢失视野的速度能够减慢,甚至停止。您能够在医生这里找到的不一定是战胜疾病的方法,而往往是学会如何与疾病共存,共同生活。新闻或者报纸上出现的某个疾病的治疗“希望”,并不等于真正在医院就可以给您用上。医学是非常保守的学科,一种治疗方法要经过几年、十几年甚至几十年的研究才能确定下来,一种新药上市至少要经过十年的实验和审批才能够进入医院的药房。即使是经过那么多年的研究确定下来的治疗方案,仍然不可能100%的保证治好您的疾病,绝对不可能。治病和修车不一样,不是您交了钱,就一定可以拿到一辆修好的车。请您一定记住:花了钱,绝对不可能得到保证治愈,绝对不可能保证没有风险。万一你得到了医生这样的保证,说明:a)医生在安慰你;b)跟你说话的压根就不是个医生。七、知情同意如前所述,您绝对不可能得到保证治愈,绝对不可能保证没有风险。在侵入性的操作治疗或者手术之前,医生会给您看一个知情同意书。这个知情同意书就像是您在购买股票、基金时听到的“入市有风险,投资需谨慎”一样,是要告诉您可能发生的危险的。1. 知情同意书上写的每一种风险,都是真实发生过的,至少有一个真实的病人,真真切切地经受过这样的痛苦。2. 知情同意书上写的出现的风险,一旦发生,医生也会继续全力地帮助您。不证自明的公理1. 人都是要生病的。2. 人都是要病死的。(虽然很不幸,但这是真的《《》》)
问题一:该看不该看人的身体是有自我修复能力的。而且这种能力很强,显然比电脑和汽车厉害。有些疾病并不需要治疗,有些疾病是有“自限性”的——也就是时间到了自己就好了。不过,能够发生在人身上的疾病,也是伴随人类进化了同样长的时间,也不是等闲之辈。如果自己身体不适,是扛着,还是去医院就诊。这是个问题。1. 如果器官的功能受损,需要立即就诊眼睛的功能是用来看东西的,突然看不见了,应该马上看医生。同理,突然听不见了,四肢运动突然出现障碍……值得注意的是,人类有许多器官是双份的,比如眼睛、耳朵……有些人一只眼睛的视力突然下降,另一只却完好,有可能忽略了坏眼的问题。2. 不能忍受的疼痛疼痛是身体发出的火警,不要去挑战疼痛。如果遇到不能忍受的疼痛,应该尽快就诊。比如腹痛、胸痛、眼痛。需要提示的是,即使你到了医院,通常医生也不会立即给你止痛。疼痛是火警,是了解身体状况的重要信号,没有人会在消灭火灾之前,先把附近的电话线都砍了。3. 反复发作的不适老毛病了,忍忍就过去了——大部分的癌症就是这样度过了无人骚扰的童年期。对于反复出现的不适,应该认真注意诱发的原因、缓解的方式。对了,最重要的是——自己的年龄,>50岁的,最好去看看,免除后患。4. 已经处于某个疾病进程中,但是感觉突然发生了变化大夫可能已经告诉你这个病没什么,过几天自己就能好,开始的时候,感觉也是一天比一天好,可是今天突然恶化了,那么最好再去复查一下。5. 别人看出来的疾病通常不用着急,人类的身体有发达的自我检测系统,如果自己没有什么不舒服的感觉,多半没有太大的问题。(注意:医生经过身体检查发现的除外,比如身体上的包块之类的)典型的是结膜下出血。一般是“白眼珠”上有鲜红的血迹,自己毫无感觉,不疼不痒视力不降,通常是照镜子或者是被其他人发现,这种不是“眼底出血”,这种是“白眼珠”上的细小血管破了,跟磕青了没什么区别。咳嗽、便秘、揉眼睛……都可能引起。定期体检是必要的。自己的身体只有自己保护,兄弟靠不住、组织靠不住。问题二:急诊还是门诊? 一般医院都有急诊和门诊。急诊是给紧急需要救治的病人准备的。门诊则是给不那么紧急的病人准备的。急诊的设置是为了使病人在短时间内脱离危险,因此配备的药品都是应急的、速效的,配备的检查手段也是基本的,能够快速做出判断的。所以,如果你得的是不那么紧急的病,甚至是慢性病,其实在急诊,并没有针对你的病的疗效好副作用小的药品,而且化验检查并不是很全,辅助检查的设备也不是都能做的。不要仅仅因为白天上班,不好请假,而在晚上去看急诊。你得不到最好的药物,不能完成最好的化验检查和辅助检查。身体是自己的,工作是国家或者资本家的。仅仅为了不请假而在晚上看急诊,你为了节省一天的工资而放弃给自己最佳的诊断和治疗,又侵占了分配给急症患者的医疗资源,是损人不利己……需要去急诊看的病:1. 刚刚发生的疾病。一个病已经得了三天了,还跑到急诊去看,我会态度很好的在心里痛骂。2. 这个疾病可能在8小时内使器官的功能造成不可逆的损害。严格一点,需要急诊处理的眼病只有:视网膜中央动脉阻塞(需要在10分钟内救治)、眼球破裂伤、急性闭角型青光眼急性发作。(补充下,还有化学伤、烧伤等等。)突然发作的腹痛、胸痛、眼痛、头痛,还是应该到急诊看看先。问题三:看门诊的时间 我国是地大物博人口众多,很小的可能性,乘以13亿,都是无比巨大的数字。任何你觉得合适的时间,一定是门诊人多的时间。一. 一定要避开三个时间:星期一上午,星期一上午,星期一上午!只能用人海茫茫来形容。为了您和家人的健康,请不要在星期一上午看病。请转告您周围的人,“为了您和家人的健康,请不要在星期一上午看病”,并请他们也转告周围的人。二. 通常来说上午看病的人多,下午少,周一多,周五少。到了周五的下午,基本看病的人就很少了。看来辛勤的工作有益于身体健康。三. 季节性放假了去配个眼镜吧——老老实实排队吧;等天凉快了再做这个手术吧——老老实实排队吧;等放假休息有时间了再去看这个病吧——老老实实排队吧。四. 恶劣的天气刮风下雨是看病的最佳时机,雨越大,人越少。其实,天气对许多人的出行,并没有太大影响,如果工作很忙,需要在短时间内看个病,然后赶紧回去上班,最好是在下雨的天气去看病。问题四:看病前的准备 相信您已经选择好了看病的日期,下面介绍一下看病前的准备。一. 回顾历史:* 请在看病之前,回顾一下您的病史,从什么时候开始发病?发病的时候自己有什么感觉?如果有时间,请用本子和笔写下来。* 回想一下是否对药物过敏。药物过敏史对于医生非常重要。如果您在以前用某种药物出现过严重的不良反应,请记录下来,在看病的时候向您的医生咨询是否属于药物过敏,如果是的,请医生在您最常用的病历封面上写下过敏的药物名称。* 回忆一下曾经接受过的治疗,以及正在使用的药物,和它们的商品名称。如果您还能找到药物的说明书或者空的药瓶或者剩余的药物,请带上它们。* 带齐以前的病历记录,曾经做过的检查结果。每次看过病后,也请收好所有的检查结果和病历,有些检查结果是由热敏打印,时间久了容易褪色,请复印一份保存。二. 准备行政用品:* 带上信用卡和足够的现金,有些医院不支持刷卡,而取款机前面排队的人可能很多。注意看管好自己的随身财物。如果您是小偷,盗亦有道,请勿在医院行窃。* 带好身份证、社保卡、医疗蓝本、退休证、离休证、医院的就诊卡等等一切跟医保可能有关系的东西。平时除了身份证,这些东西最好专门使用一个透明塑料文件袋放在一起。三. 安排好病假当天的事务:* 请好病假,安排好当日的工作。工作是国家的或者资本家的,身体是自己的,只要不给同事添麻烦,离开工作岗位是没有问题的。* 如果是去看急诊或者自觉比较严重的器官功能问题,比如严重的心前区疼痛、视力突然丧失等,带上手机和充电器,您有可能会需要住院或者留院观察。* 最好能够找个比您更健康的伙伴陪同您去看病。* 预计前往的时间,不要在上午11点以后,或者下午4点以后才去医院挂号。因为,恐怕没有号了,或者虽然看了医生,但是到需要做检查的时候,已经过了下班时间,其他的科室已经没人了。* 估计一下交通情况,选择合适的交通工具。最好不要自己开车或者骑车,请打车前往医院。一是医院附近很难停车,停车费高昂,二是您接受的某些治疗可能再不适合开车或者骑车。* 查询一下当日的天气。天气越恶劣,看病的人越少。四. 选择合适的医院:* 如果您已经具有相当的医学知识,您可以根据自己的病情来选择医院。* 一般社区医院和二级医院都非常的清净,去看病取药会很舒适。建议您首先去社区医院或者临近的二级医院就诊,至少可以获得相应的医学建议和转诊建议。如果您对这些医院的医疗质量不放心,也可以事先咨询一下有医学背景的朋友,去哪里看比较好。* 当您选择了三级甲等医院看病,也就意味着选择挂号难、看病难。五. 挂号* 没什么好说的,太难了,甚至对于医生自己看病也很困难。如果是外地病人到另一个城市看病,而且要看某个特定的专家,试试提前在网上预约之类的方法,免得到了以后挂不上号,要等几天甚至一周,在外地最低的生活费也是100元/天,一旦等起来消费惊人。六. 调整心情* 得病不是一件愉快的事情。但是人总是会生病的,迟早也是要病死的。所以疾病降临到自己身上,也没什么好抱怨的。* 去医院看病,并不能一定能够治好。实际上,给您看病的医生,最后一定看不好他自己的病,100%是病死的。* 与您的医生合作,共同对抗您的疾病。* 《史记.扁鹊仓公列传》“故病有六不治:骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并,脏气不定,四不治也;形羸不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。”翻译成白话文就是:一是狂妄、骄横、不讲道理的人;二是只重视钱财而不重视养生的人;三是对服饰、饮食、药物等过于挑剔、不能适应的人;四是体内气血错乱、脏腑功能严重衰竭的人;五是身体极度羸弱、不能服药或不能承受药力的人;六是只相信鬼神、不信任医学的人。对于属于上述六种情况之一的人,他们的疾病不论中医还是西医都很难治好。七. 穿着打扮* 不要化妆。也许您会有面色苍白、黑眼圈。这些都没关系,这些恰恰是医生需要看到的。即便是去看那个很帅或者很漂亮的医生。* 尽量穿容易穿脱的衣物,比如上衣建议是开襟的衣服,而不是套头的衣服。* 袖子要比较容易的挽起来或者脱下。比如冬天,最好穿厚实的大衣,而里面穿相对薄一些的衣服。* 口罩。如果有的话戴上,医院是疾病最集中的地方。本来您就处于比较虚弱的疾病状态,不要再感染了其他的疾病。口罩从医院回来以后要清洗,手也要好好洗。8. 检查确认上面的各种准备事项,带齐所有的东西,出发。如果能战胜疾病,就借助医生的力量一起战胜它,如果不能战胜疾病,那么从医生那里学会如何与自己的疾病共存。
(一)适应证1.术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽(>1cm)、胆管结石;2.术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST;3.术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。(二)禁忌症1.胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌;2.伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石;3.需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石;4.胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连。(三)手术步骤腹腔镜胆管探查术中一般需要同时切除胆囊,所以其大部分操作与腹腔镜胆囊切除术类似。根据胆囊管是否增宽可分别采取经胆囊管探查与胆总管切开探查两种方式。前者适用于胆囊管短粗(直径>5mm)、胆管内结石较小且数目较少的胆管结石;否则宜选择后者。1.经胆囊管胆总管探查术(1)游离出胆囊管、处理胆囊动脉:首先按常规方法解剖Calot三角,游离出短粗的胆囊管与胆囊动脉,结扎或夹闭胆囊动脉近端以及胆囊管的远端。(2)切开胆囊管、置入导丝和扩张球囊导管:距胆总管5mm以远切开胆囊管前壁,置入导丝和球囊导管扩张胆囊管。(3)插入细纤维胆道镜或输尿管镜:拔除扩张球囊导管后顺导丝经胆囊管切口将细纤维胆道镜插入胆总管,释放取石网篮并逐一取出胆管内结石。(4)结扎或夹闭胆囊管残端:术中胆道镜或胆道造影证实胆管结石清除干净且胆管下端无狭窄后可结扎或夹闭胆囊管残端。(5)切除胆囊:见前所述。(6)放置腹腔引流管:将多孔腹腔引流管置于温氏孔与肝肾间隙。2.胆总管切开探查取石、T管引流术(1)沿胆囊管解剖出胆总管上段:处理胆囊动脉后,游离出胆囊管并向胆总?管和?肝总管交界处方向解剖肝十二指肠韧带前叶,直至清晰地显露出蓝绿色胆管。(2)切开胆总管前壁:如显露的胆总管上段前壁可见血管,可用弯分离钳提离胆管前壁电凝处理。在温氏孔放置带硫酸钡线的小块纱布后用弯微型剪纵向或斜向剪开胆总管前壁1cm左右。(3)纤维胆道镜探查胆管取石:向上应探查至左右肝管,向下应探查至胆管下端。发现结石即用取石网套取。如胆管内结石较多,可先用腹腔镜专用的转关节抓钳直接取石,较为便捷实用,最后再用胆道镜探查取净结石。(4)放置T管并缝合胆管切口:根据胆总管直径选择相应粗细的T管,做成上臂5mm、下臂10mm的短小单臂T管。用4-0可吸收缝线先在T管上方缝合1针,T管下方间断缝合2~3针。靠近T管的1针应缝合成V形,可有效地防止T管周围漏胆汁。(5)切除胆囊:如前所述。取胆囊标本时连同纱布一起装袋取出。(6)冲洗手术野、放置腹腔引流管:充分冲洗手术野,仔细检查有无出血和胆漏。经右锁骨中线戳口拉出T管并加压注水检查T管周围有无胆汁渗漏。将腹腔引流管经右侧腋前线戳口送入腹腔置于T管周围及肝肾间隙。(四)术中注意事项1.出血 主因不慎损伤变异的胆囊动脉、肝右动脉、肝动静脉所致。偶有门静脉变异走行于胆总管之前,如既未沿胆囊管仔细解剖胆总管,又未先试行穿刺排除门静脉的可能,一旦误切实为门静脉的“胆总管”即会导致大出血,危及患者生命。此外,用尖刀直刺胆总管易于贯通胆总管前后壁,甚至伤及胆总管后方的门静脉。解剖胆管周围如电钩、电剪使用不当也会损伤周围重要血管,导致出血。2.胆漏 主要原因有T管周围缝合不紧、变异副胆管或迷走胆管损伤后未被发现处理、胆管下端结石残留或狭窄。3.胆管残余结石 在急症手术、胆管结石较多时胆管残余结石的发生率较高。术后6~8周T管窦道形成完全后可行胆道镜取石。4.腹腔残留结石 多因结石多发且易碎,又未在温氏孔放置纱布、未能将取出的结石及时放入标本袋所致。残留于腹腔的结石可成为腹腔感染、肠粘连的主要病因。5.内脏损伤 易于损伤的周围脏器有十二指肠、横结肠、胃、肝脏、膈肌。主要原因有电刀使用不当、肠道准备不足、技术操作粗暴不规范。
自1991 年Reich 等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来,随着腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前已有的临床研究表明, 随着腹腔镜操作技术的不断熟练,学习曲线的缩短,腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。1.手术方式: ①全腹腔镜肝脏切除术: 完全通过腹腔镜完成肝脏切除,小切口仅用于取出标本。②手助腹腔镜肝脏切除术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术。③腹腔镜辅助肝脏切除术: 通过腹腔镜或手助腹腔镜完成部分操作,最后通过小切口完成肝脏切除。2.腹腔镜肝切除术的解剖学适用范围: ①局部切除适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除。腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行的,但手术难度较大,应由经验丰富的外科医生及手术团队进行。③对于位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶进行的腹腔镜下切除及腹腔镜下左三叶、右三叶切除等,目前尚未被广泛接受。属于临床探索性研究的适用范围。3.腹腔镜肝切除手术适应证: ①肝脏良性病变: 肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿,病变局限于半肝内; ②肝脏恶性肿瘤: 包括原发性肝癌,转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变。为保证足够的切缘, 建议适用于主要管道未被侵犯且直径<3 cm的病灶。如瘤体向肝外突出且腔镜下能确保切缘,肿瘤直径适应证范围可以扩大到5 cm;③用于肝脏移植的活体供肝切除,包括左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内尚未报道,属临床探索性研究的适用范围;④不能排除恶性肿瘤的不确定病变。4.腹腔镜肝切除术禁忌证: 任何开腹肝脏切除禁忌证;难以耐受气腹病人;腹腔内致密粘连;病变过于接近大血管;病变过大,影响第一和第二肝门暴露和分离, 无法安全进行腹腔镜下操作;肝门部侵犯以及门静脉癌栓。